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Face à la marchandisation de la santé, un service public intégral

Dégradation du système public et mise en concurrence avec le privé : une logique fatale pour la santé de tous, explique Christophe Prudhomme, porte-parole de l’Association des médecins urgentistes (CGT), et il développe les propositions qui bousculent l’Histoire.

Rencontre de l’Atelier de Montluçon, en février 2018 : Christophe Prudhomme invite à rompre avec la politique du Président des riches en instituant un système de santé public intégral, financé par la solidarité.

Pour savoir quelles perspectives on veut créer, il est toujours utile de faire un retour sur l’Histoire. Il est vrai que nous avons la Sécurité sociale, il est vrai qu’autour des années 2000, la France était placée comme le pays qui avait le meilleur système de santé au monde. Mais il faut relativiser. La Sécurité sociale telle que la prévoyait le CNR n’a jamais existé. On n’a jamais eu un système de santé public respectant un principe constitutionnel qui était l’égalité de traitement de la population quel que soit son lieu de résidence sur le territoire. Quand on a créé la Sécurité sociale, on a conservé les régimes spéciaux, tout comme les mutuelles issues du mouvement ouvrier. Les artisans ont voulu garder leur caisse. Et concrètement, le bouclage de la Sécurité sociale - une couverture pour tous - n’a été effectif qu’au tournant des années 2000 avec la CMU. Il y a donc un aspect hyper complexe dans lequel co-existent les assurances maladies complémentaires, les mutuelles. Or, aujourd’hui, c’est un cheval de Troie pour tuer la Sécurité sociale.

Il faut partir de deux principes essentiels : la santé ne peut pas être une activité marchande, elle doit être un service public, et cela doit être pris en charge à 100 %.

Le libéralisme à l’attaque

Pourquoi n’a-t-on pas réussi à fonder avec la Sécurité sociale un système de santé public intégral ? Dès 1947, avec l’École de Chicago, les libéraux théorisent les moyens pour reprendre deux secteurs qui échappent au marché et qui sont une source de profits énormes en termes de pourcentage du PIB, l’éducation et la santé. On se souvient du départ en 1947, en France, des ministres communistes, dont Ambroise Croizat. À la fin des années 70 et au début des années 80, les libéraux arrivent au pouvoir : Thatcher en Grande-Bretagne, Reagan aux États-Unis. En Grande-Bretagne, à la Libération, avait été créé le National Health Service, un système de santé public, global, financé par l’impôt, totalement gratuit. C’était jusqu’au milieu des années 70 le meilleur système de santé au monde, mais avec le risque d’un financement par l’impôt et qui peut donc basculer lors d’un changement politique : aujourd’hui il y a 300 000 malades en attente d’une intervention chirurgicale en Grande-Bretagne.

Le tournant est arrivé en France, avec Beregovoy et 1983. De manière honteuse, le gouvernement dit de gauche de l’époque a commencé à appliquer les politiques libérales, avec un certain nombre d’"experts" qui expliquaient qu’il fallait réduire le nombre de médecins en formation, ce qui régulerait le nombre de prescripteurs et donc les dépenses de la Sécurité sociale. Et aujourd’hui on ferme des services, des hôpitaux. Des directeurs d’Agences régionales de santé (ARS) expliquent qu’on est bien obligé de le faire parce qu’il n’y a plus de médecins. On a créé la situation à cet effet.

Septembre 2017 : devant l’hôpital du Cheylard en crise (photos CGT).
Septembre 2017 : devant l’hôpital du Cheylard en crise (photos CGT).

Pour une prise en charge multi-professionnelle

Dans le domaine de la santé, ce qui est important, c’est la présence sur le territoire, c’est le contact humain en direct. L’OMS définit la santé comme étant le bien-être physique, psychologique et social. Or aujourd’hui, on forme les médecins sur le plan technique, très peu en ce qui concerne le domaine psychologique, et le social surtout pas. Un patient qui vient aux urgences, ou va être hospitalisé n’est plus celui du XXe siècle. Aujourd’hui on reçoit des patients qui dès les 50 ans présentent des pathologies, des maladies chroniques : diabète, insuffisance cardiaque, respiratoire, ostéoporose. Cela nécessite une coordination, une prise en charge multi-professionnelle et non pas l’addition de visites chez des spécialistes. Et surtout on n’a plus de médecins formés pour répondre à ces besoins. On forme beaucoup trop d’" hyper-spécialistes" et pas assez de généralistes. On va droit dans le mur, écrit une des plus grandes revues américaines, le JAMA. La ministre de la Santé a raison sur le constat - pas sur les solutions : on prescrit trop de médicaments, trop d’examens complémentaires. Mais si des médecins n’étaient pas pressés par le temps, ils renouvelleraient moins systématiquement les ordonnances qui finissent par rendre malade. On peut traiter beaucoup de cas sans médicaments, mais il faut avoir le temps de la consultation. Et il faut pouvoir travailler avec une infirmière, une diététicienne, un kiné. Il faut pouvoir s’organiser.

Notre système de médecine libérale repose sur des principes des années vingt du siècle dernier qui ne correspondent plus aux besoins : liberté d’installation et rémunération à l’acte.

Un service public,
une prise en charge à 100 %

Et cela nécessite des réformes profondes de notre système. Pour répondre aux nouveaux besoins du XXIe siècle, il faut travailler différemment. Et pour cela, nous pensons, à la CGT, qu’il faut partir de deux principes essentiels, auxquels on ne peut pas déroger : la santé n’est pas un business, elle ne peut pas être une activité marchande, elle doit être un service public. Et deuxièmement, cela doit être pris en charge à 100 %. Mais il ne s’agit pas d’un 100 % sur un panier de soins, considérés comme indispensables, d’autres l’étant moins, comme par exemple une cure thermale – mieux vaut envoyer un patient en cure thermale, qui revient en meilleur état psychologique et même en meilleur état physique plutôt que de le lui voir prescrit pour ses douleurs articulaires un médicament qui va lui faire des trous à l’estomac… qui le renverront aux urgences.

Ce que nous appelons la Sécurité sociale à 100 %, c’est la sécurité sociale intégrale, c’est-à-dire collecteur unique - plus d’assurance maladie complémentaire - et financeur unique. Que ce soit pour des soins, ou pour des médicaments - de vrais médicaments .

Et là il y a des réformes à faire. En Suède aujourd’hui, pour la médecine tout venante, il y a 450 médicaments remboursés, on en a 6 000 en France. On peut peut-être faire quelques efforts. Si l’on met sur le marché un nouveau médicament, il ne faut pas qu’il soit au moins équivalent à l’ancien médicament, il faut qu’il apporte un plus. Sinon, il vaut mieux garder le vieux, déjà été prescrit à un million de personnes, dont on connait les effets secondaires que l’on maîtrise. Un nouveau médicament qui est simplement équivalent à l’ancien ne doit pas recevoir l’autorisation de mise sur le marché. Sinon les labos le mettent sur le marché pendant cinq, dix ans, à des prix souvent cinq à dix fois supérieurs, avant qu’on constate son inutilité ou sa nocivité et qu’on le retire, mais les laboratoires ne remboursent pas les bénéfices qu’ils ont faits. Il y a là une possible source d’économie.

Mobilisation contre la fermeture des les urgences : à gauche à Valognes, dans la Manche, où seul Cherbourg subsiste et explose , à droite en Ardèche...
Mobilisation contre la fermeture des les urgences : à gauche à Valognes, dans la Manche, où seul Cherbourg subsiste et explose , à droite en Ardèche...

Un maillage hôpital de proximité/centres de santé

Précisons nos propositions : service public, sécurité sociale intégrale. Notre système de médecine libérale repose sur des principes des années vingt du siècle dernier qui ne correspondent plus aux besoins : liberté d’installation et rémunération à l’acte. On ne peut pas rémunérer à l’acte des patients qui pour certains vont nécessiter un quart d’heure et d’autres, complexes, trois quarts d’heure, ou quand il faut travailler avec l’infirmière, le kiné, etc. Il ne s’agit pas d’additionner des actes, avec une facture qui s’allonge. Nous proposons un système simple : des centres de santé avec du personnel salarié sous statut, rattachés aux hôpitaux. Cela permettrait des économies de gestion, un hôpital qui sait gérer les centres de santé, ce que font les hôpitaux psychiatriques avec des centres médico-psychologiques. Avoir 50 à 100 personnes dans les centres de santé en plus des 1 500 personnes de l’hôpital permet de réguler l’intervention des médecins, en particulier des spécialistes, qui feraient des consultations dans les centres de santé et à l’hôpital, des généralises qui vont aussi travailler une demi-journée à l’hôpital, dans un certain nombre de secteurs où on a besoin d’eux. Plus de liberté d’installation, on ouvrirait des centres de santé là où il y a des besoins - les médecins déposeraient leur CV dans les centres de santé qui les intéressent - on aurait une régulation intelligente, non autoritaire du genre "service civique un an dans la Creuse". C’est une question d’aménagement du territoire : si on ouvre des centres de santé autour des hôpitaux locaux, le médecin va aussi pouvoir suivre les résidents de l’EHPAD de l’hôpital local. Cela permet d’avoir une prise en charge coordonnée des patients, avec un seul dossier pour l’ensemble des structures. Inutile de créer le dossier médical partagé, qui n’a encore jamais marché mais a déjà coûté 800 millions d’euros. Et cela correspond aux aspiration des jeunes médecins.

Nous proposons un système simple : des centres de santé avec du personnel salarié sous statut, rattachés aux hôpitaux.

Améliorer les formations,
reconnaître les qualifications

Cela implique aussi la reconnaissance des qualifications, des infirmières formées au-delà de Bac+3, sur la base d’un master 1, d’un master 2, pouvant exécuter un certain nombre de tâches, les médecins se concentrant sur des activités qui relèvent de leur compétence, c’est-à-dire la coordination, la prise en charge, la réflexion sur les pathologies, etc. On forme certes aujourd’hui des infirmières à l’exécution d’échographies simples, pas exemple, mais sans les payer beaucoup plus. Il n’y a qu’en France que les infirmières sont aussi mal payées, à l’exception de la Turquie. Il faut donc que les infirmières soient mieux formées, mieux payées, et qu’elles collaborent avec les médecins et que les un-e-s et les autres soient utilisés là où ils sont indispensables.

Ce qui ne veut pas dire qu’on a suffisamment de médecins et qu’il ne faut pas en augmenter le nombre en formation. Il faut supprimer le numerus clausus : il y a aujourd’hui 60 000 jeunes inscrits en faculté de médecine et seuls 8 200 vont effectivement faire des études de médecine. Ceux qui vont échouer aux concours vont aller faire leurs études au Mali ou en Belgique… et revenir ensuite en France. 25 % des jeunes médecins qui commencent aujourd’hui en France ont eu leur diplôme à l’étranger. On envoie à l’étranger de jeunes Français en échec en raison d’une politique malthusienne, et on importe des médecins : on appauvrit les pays qui ont investi, ont formé des médecins comme la Roumanie, pour les faire travailler en France.

Parmi les jeunes médecins français aujourd’hui à qui on propose le cabinet libéral, même avec piscine, voiture, il n’y a pas beaucoup de candidats. Si on leur propose un poste de salarié dans une équipe pluri-professionnelle, on recrute plus facilement. Ce n’est pas un fantasme. On a aujourd’hui plusieurs exemples d’hôpitaux qui ont monté des centres de santé qui fonctionnent : autour de Laval, dans le Nord, à Marseille. C’est l’avenir. Bien sûr ça bouscule toute une histoire. Mais c’est un système simple qui permet de résoudre le problème de la juste répartition des médecins sur le territoire.

Le statut de la fonction publique
pour tous les personnels

Mais cela ne peut fonctionner que si l’on maintient les hôpitaux de proximité : l’aval du système, c’est l’hôpital. Parce que l’hôpital, c’est du personnel sous statut de la Fonction publique, ce que l’on veut tuer. Ce statut garantit des personnels formés, avec un déroulement de carrière, la possibilité d’une formation continue pour passer de l’emploi d’aide soignante à infirmière. Dans mon hôpital, il y des assistants de régulation médicale, niveau bac, qui ont terminé médecin. La Fonction publique, ce ne sont pas des "faignants". Et ce ne sont pas les 35 heures qui tuent l’hôpital, c’est le manque d’emplois. Personne ne fait 35 heures à l’hôpital, on fait plus parce qu’il y a la notion de continuité du service public.

Le financement : un choix politique

Nous avons des solutions immédiates pour desserrer le nœud coulant financier qui étrangle les hôpitaux. L’hôpital public paye un impôt, la taxe sur les salaires, soit 12 % prélevés sur la fiche de paye de tous les employés. Les salaires constituant 70 % des fonds de l’hôpital, la taxe représente 4 milliards d’euros. Sans modifier l’équilibre financier de l’État, la solution consiste à ne pas supprimer l’ISF qui rapportait 4 milliards d’euros, mais la taxe sur les salaires. Et on crée ainsi 100 000 emplois - un salaire moyen, avec les cotisations sociales obligatoires, représente 40 000 euros. Le choix du Président des riches a été de supprimer l’ISF et non la taxe sur les salaires. C’est un choix politique. La Loi de finances de la Sécurité sociale est une enveloppe fermée, d’un montant fixé, à dépenser dans l’année. On nous explique que l’activité augmentant, la rémunération va diminuer à l’hôpital public de 1,2 %. Il s’agit donc, pour nous, de desserrer cette enveloppe financière.

L’hôpital, c’est du personnel sous statut de la Fonction publique, ce que l’on veut tuer, qui garantit des personnels formés, avec un déroulement de carrière, la possibilité d’une formation continue.

Et j’en viens au régime particulier de l’Alsace-Moselle qui ne connaît pas de déficit parce qu’il n’y a pas cette Loi de finance de la Sécurité sociale. On paye une cotisation, aujourd’hui de 1,5 %, et l’ensemble des soins est remboursé à 92 %. Le niveau de cotisation peut être adapté aux dépenses de l’année antérieure, dans le cadre d’une fourchette de 0,85 à 2,5 %. Et il n’y a pas non plus cette arnaque du paritarisme : les salariés gèrent leur caisse, pas les patrons. Cotiser, c’est une question de solidarité. On ne sait pas quand et si on sera malade, on a le droit, si on est pauvre d’avoir une greffe du foie, qui coûte grosso modo 300 000 euros.

Il y a donc aujourd’hui besoin de réformes profondes. Quand il y a vingt ans, je proposais ces solutions, on m’objectait le collectivisme, l’Union soviétique, on jugeait impossible d’attaquer la médecine libérale, la liberté d’installation, la rémunération à l’acte. Aujourd’hui, le système est en train de s’écrouler. On ne peut pas compter que sur l’initiative individuelle et le volontarisme d’un certain nombre d’acteurs. Il faut changer complètement les bases du système et aujourd’hui ces idées sont largement partagées dans la population et par une partie non négligeable des jeunes médecins, si ce n’est la majorité.

Nous avons intérêt à pousser pour que ces solutions soient reprises au niveau politique et deviennent réalité. Parce que si nous laissons faire, demain ce sera encore plus compliqué : il n’y aura plus d’hôpital de proximité. Or le problème des services d’urgence, ce n’est pas le nombre de passages, mais le délai pour y arriver. Par exemple, pour avoir de bonnes chances de réussite dans le traitement d’un accident vasculo-cérébral, il faut intervenir au mieux dans les trois heures et à la limite dans les quatre heures et demie après l’installation des symptômes : si l’hôpital est à une heure et demie, et que c’est le chaos parce qu’on l’a engorgé en ayant fermé les structures de proximité, la vie du patient est compromise. Au lieu de dire qu’il faut restructurer parce qu’on ne trouve pas de médecins, il faut d’abord les garder : aujourd’hui des collègues urgentistes abandonnent parce que les conditions de travail sont catastrophiques.

Anticiper les besoins

Il faut que les Agences régionales de santé assument leur rôle défini par la loi : faire du prévisionnel sur les besoins, négocier avec les Facultés de médecine les postes prioritaires dans les spécialités prioritaires, s’entendre avec la Région, dont c’est la responsabilité, pour qu’il y ait des contrats avec des bourses pour les internes qui choisissent leur orientation en sixième année. Et ainsi à une échéance de trois, quatre ans, on peut avoir sur le terrain un certain nombre de professionnels pour régler les problèmes les plus urgents en termes de démographie médicale ; Et si on supprime le numerus clausus, on pourra aussi avoir dans huit à dix ans plus de médecins.

On a donc trois sources immédiates de moyens : 1. les médecins ne font que de la médecine, 2. on élève le niveau de formation et de rémunération des infirmières pour un travail collaboratif et une amélioration de la prise en charge et 3. on oriente différemment les spécialités pour que dans trois à quatre ans on ait plus de médecins généralistes et moins d’hyper spécialistes.

Et surtout il faut changer la formation des médecins. Que des internes mis en face d’un patient aient peur, tient à ce que la formation au rapport avec les gens n’est pas assurée. Il faut donc plus qu’un vernis de sciences humaines : ce doit être le fondement de la formation de l’ensemble des professionnels de santé. Si on veut bien soigner les patients, il faut savoir comment ils vivent, d’où ils viennent. Dans mon hôpital à Bobigny on fait même de l’éthnopsychiatrie, parce quand on ne connait pas la culture des gens, comment soigner les maladies mentales ? La technique vient après.

Sans modifier l’équilibre financier de l’État, la solution consiste à ne pas supprimer l’ISF qui rapportait 4 milliards d’euros, mais la taxe sur les salaires. Et on crée ainsi 100 000 emplois. C’est un choix politique.

Pas de financement public
pour le profit des actionnaires

Il y a donc besoin de réformes. Mais les gens au pouvoir ne sont pas dans cette logique. Après la soi-disante gauche, honteuse mais libérale, on a maintenant la droite. Fondamentalement leur logique consiste à basculer la santé et l’éducation sur le marché pour la population solvable, en gardant un service public minimum, dans le domaine de la santé, pour les pauvres,

Prenons un dernier exemple : le groupe ELSAN, à qui appartient la clinique de Montluçon, est la propriété du cinquième fonds d’investissement mondial qui gère un portefeuille de 1 000 milliards de dollars. Les bénéfices réalisés dans cette clinique et d’autres en France, sont défiscalisés parce que le siège est au Luxembourg. Or ce groupe a été réalisé grâce à l’aide du précédent gouvernement Hollande, qui a autorisé la Caisse des Dépôts et Consignations, organisme financier de l’État, à limiter leur investissement en achetant un certain nombre des murs de leurs cliniques pour 600 millions d’euros. C’est honteux.

La revendication de la CGT est claire : il n’y a pas la place pour deux systèmes d’hospitalisation public et privé, en particulier sur des terres comme Montluçon. Il arrive un moment où ça suffit : pas d’argent public pour des actionnaires. Un actionnaire investit pour avoir un retour sur investissement, si ce n’est pas le cas, il va pressurer les salaires, sélectionner les patients rentables et laisser les autres à l’hôpital public, et le jour où une activité n’est plus rentable, il la ferme. L’avenir des emplois des salariés de la santé, c’est la création d’un pôle de santé public avec leur intégration à la Fonction publique.

Quand on laisse perdurer privé public, quand les ARS créent la concurrence entre les deux systèmes, les deux s’épuisent et meurent. Il en va de même pour les Centre hospitaliers universitaires. Certains patrons de CHU pensent qu’en fermant les petits hôpitaux, ils subsisteront, à Clermont-Ferrand, Dijon, Besançon : or ceux-là perdront aussi leur statut, parce que la recherche sera concentrée sur un certain nombre de sites très limités, Lyon, Marseille, Strasbourg, Paris, Lille et Bordeaux. La logique du "Président des riches", c’est de concentrer les moyens sur les métropoles et de laisser crever le reste.

On a besoin aujourd’hui pour assurer la santé de la population d’un maillage de centre de santé, d’hôpitaux locaux, départementaux et de CHU. Il faut se révolter et avoir des revendications qui peuvent paraître pour certaines illusoires immédiatement, mais demain moins et après-demain, elles peuvent devenir la réalité.

Pour aller plus loin :

- la vidéo complète de la séance de Montluçon est ici.

- un entretien synthétique avec Christophe Prudhomme aux Matinales de Regards est .